筋炎の筋病理をどう見る？皮膚筋炎・抗合成酵素症候群・IMNM・封入体筋炎を整理

「筋炎」と聞くと、筋病理でリンパ球がたくさん浸潤しているイメージを持つかもしれません。

しかし実際には、疾患ごとに病態は異なり、筋病理所見にもそれぞれ特徴があります。

皮膚筋炎（Dermatomyositis：DM）
1. 皮膚筋炎関連自己抗体
抗合成酵素症候群（Antisynthetase syndrome：ASyS）
免疫介在性壊死性ミオパチー（IMNM）
1. 抗HMGCR抗体陽性IMNMと筋ジストロフィー
封入体筋炎（Inclusion body myositis：IBM）
※多発筋炎（Polymyositis：PM）
まとめ
参考文献

皮膚筋炎（Dermatomyositis：DM）

皮膚筋炎では、Ⅰ型インターフェロン（type I interferon）経路の活性化が病態に重要と考えられています。

筋病理では、このⅠ型インターフェロン経路の活性化を反映するマーカーとして**MxA（myxovirus resistance protein A）**が重要です。（感度71%、特異度98%）

参考：Sarcoplasmic MxA expression: A valuable marker of dermatomyositis

教科書的に有名なperifascicular atrophyは、感度47%、特異度98%

皮膚筋炎関連自己抗体

皮膚筋炎では筋炎特異的自己抗体によって臨床像が異なります。

自己抗体	臨床的特徴
抗TIF1抗体	悪性腫瘍との関連
抗NXP2抗体	小児、石灰化
抗Mi-2抗体	筋力低下
抗MDA5抗体	筋症状が乏しいことがあり、間質性肺炎や逆Gottron徴候
抗SAE抗体	高齢発症多い

抗合成酵素症候群（Antisynthetase syndrome：ASyS）

抗合成酵素症候群は、筋だけではなく肺・皮膚・関節などにも症状を呈する多臓器性自己免疫疾患です。

代表的な臨床症状として、

筋炎
間質性肺疾患
皮膚症状（機械工の手など）
関節炎
発熱
Raynaud現象

などがあります。

筋病理では**perifascicular necrosis（筋束周辺部壊死）**が特徴的な所見として知られています。

ここで重要なのが皮膚筋炎との違いです。

皮膚筋炎ではⅠ型インターフェロン経路の活性化を反映してMxAが陽性となりますが、抗合成酵素症候群では基本的にMxAは陰性です。

したがって、

皮膚筋炎と抗合成酵素症候群は、別病態であると考えられています。

免疫介在性壊死性ミオパチー（IMNM）

IMNMでは、その名前の通り筋線維の壊死・再生が主体となります。

一方で、リンパ球が非壊死筋線維を囲んだり、非壊死性線維内部へと侵入している像は通常目立ちません。

代表的な筋炎特異的自己抗体として、

抗SRP抗体
抗HMGCR抗体

があります。

抗HMGCR抗体陽性IMNMと筋ジストロフィー

抗HMGCR抗体陽性IMNMは、HE染色だけを見ると筋ジストロフィーと非常によく似ることがあります。

参考：臨床神経学 2017;57:567–572

どちらも、

筋線維壊死 → 再生

という病理像を示すためです。

そこで鑑別に役立つのが免疫染色です。

抗HMGCR抗体陽性IMNMでは、

非壊死筋線維へのHLA-ABC発現
非壊死筋線維や毛細血管へのMAC沈着

などの炎症・免疫学的所見が鑑別の手がかりになります。

封入体筋炎（Inclusion body myositis：IBM）

封入体筋炎は、高齢者に多い炎症性筋疾患です。

筋病理では、

・非壊死筋線維を取り囲み、筋線維内部へ侵入するリンパ球浸潤

縁取り空胞（rimmed vacuoles）

p62陽性凝集体

TDP-43陽性凝集体

などが重要な所見です。

p62やTDP-43などのタンパク質凝集は、細胞内のタンパク質分解・処理機構の異常を反映していると考えられます。

臨床的には大腿四頭筋や手指屈筋の筋力低下が特徴的で、筋病理と臨床像を組み合わせて診断します。

※DIPだけ罹患している時は握力下がらないこともあり、注意が必要です。

※多発筋炎（Polymyositis：PM）

古典的な多発筋炎の筋病理では、

非壊死筋線維をリンパ球が取り囲む
非壊死筋線維内部へのリンパ球浸潤

などが特徴とされます。

ただし現在では、従来、多発筋炎と診断されていた症例には、かなりの割合で封入体筋炎が含まれていると考えられています。

まとめ

疾患	覚える病理所見
DM	perifascicular atrophy、MxA陽性
ASyS	perifascicular necrosis、MxA基本陰性
IMNM	筋線維の壊死・再生が主体
IBM	非壊死筋線維へのリンパ球侵入＋rimmed vacuoles＋蛋白凝集

参考文献

Uruha A, Nishikawa A, Tsuburaya RS, et al. Sarcoplasmic MxA expression: A valuable marker of dermatomyositis. Neurology. 2017;88(5):493-500.
Liang WC, Uruha A, Suzuki S, et al. Pediatric necrotizing myopathy associated with anti-3-hydroxy-3-methylglutaryl-coenzyme A reductase antibodies. Rheumatology (Oxford). 2017;56(2):287-293.
Suzuki S, Nishikawa A, Kuwana M, et al. Inflammatory myopathy with anti-signal recognition particle antibodies: case series of 100 patients. Orphanet J Rare Dis. 2015;10:61.
筋ジストロフィーとの鑑別を要した，慢性経過の小児期発症抗HMGCR抗体陽性壊死性ミオパチーの1例. 臨床神経学. 2017;57(10):567-572.
Tanboon J, Nishino I. Classification of idiopathic inflammatory myopathies: pathology perspectives. Curr Opin Neurol. 2019;32(5):704-714.
第75回筋病理セミナー講義資料. 国立精神・神経医療研究センター.